PAR MIKE MAGEE
Les médicaments n’existent pas dans le vide. Les relations de confiance qui la sous-tendent opèrent dans un environnement en constante évolution d’influences sociales changeantes. Ce n’est pas nouveau, ni surprenant.
Considérez, par exemple, les résultats de leur enquête en 1851 auprès de 12 400 personnes de huit grandes universités américaines doivent être choquants. L’AMA n’avait que quatre ans à l’époque et a été forcée de reconnaître un manque important d’intérêt public pour les services médicaux. Cela avait à son tour poussé les meilleurs et les plus brillants à choisir d’autres professions. Là, c’était en noir et blanc. Parmi ceux qui ont participé à l’enquête, 26% prévoyaient de poursuivre des études dans le clergé, 26% le droit et moins de 8% la médecine.
Ce n’est pas que les médecins de formation (environ 10 % de ceux qui se disaient « docteurs » à l’époque) manquaient d’influence. Ils avaient été influents depuis la naissance de la nation. Quatre des signataires de la déclaration d’indépendance étaient des médecins – Benjamin Rush, Josiah Bartlett, Lyman Hall et Mathew Thorton. Vingt-six autres ont assisté au Congrès continental. Mais vivre comme médecin, c’était une autre histoire.
Dans la première moitié du XIXe siècle, le marché des médecins s’est détérioré. Les conditions économiques dans la plupart des zones rurales ont encouragé l’autonomie indépendante et l’auto-assistance. La politique de l’époque était économiquement libérale et anti-élitiste, ce qui signifiait que les législatures des États refusaient de réglementer ou d’accorder le pouvoir de délivrer des licences aux associations médicales d’État légitimes. En l’absence de ces contrôles, les «écoles de médecine irrégulières» ont donné naissance à des «médecins» de toutes sortes, ce qui explique pourquoi 40 000 individus se disputaient les patients en 1850 – contre 5000 (dont seulement 300 étaient diplômés) en 1790.
L’écologie de la médecine dans les années 1850 ne pouvait pas être pire. Le marché était une tempête parfaite – une autonomie constante et obstinée, un manque de licence pour promouvoir les normes professionnelles, des usines à diplômes montrant peu d’intérêt pour le progrès scientifique et l’entrée massive et sans entrave de concurrents de faible qualité.
Les médecins agréés de ces premiers jours ont vu 5 patients dans une bonne journée. Les déplacements à cheval sur des routes en mauvais état et l’absence de systèmes de télécommunication signifiaient que les médecins devaient être appelés en personne pour assister aux naissances ou aux blessures. Et les patients ont perdu une journée de travail en voyageant jusqu’en ville pour une visite douteuse. Les coûts directs et indirects pour le médecin et le patient étaient insoutenables. En conséquence, la plupart des médecins avaient plusieurs carrières pour compléter leurs revenus.
Ce qui a sauvé l’AMA naissante et l’avenir de la médecine au milieu du XIXe siècle, ce n’est pas le progrès scientifique ou l’illumination politique, mais l’écologie – la relation des médecins et des patients entre eux et avec leur environnement.
Au tournant des années 1800, seulement 6 % des Américains vivaient dans des villes de 2 500 habitants. Avec l’expansion vers l’ouest, Manifest Destiny, le déplacement forcé des Amérindiens et l’esclavage soutenu par le coton et le tabac, ce pourcentage n’a atteint que 15 % en 1950. Mais l’avènement des chemins de fer et des télégraphes, des canaux, des routes améliorées et des bateaux à vapeur a transformé l’Amérique. En 1890, 37% vivaient dans les villes. Et y compris les médecins. A partir des années 1870, l’exode des médecins vers les villes dépasse la population. En 1870, il y avait 177 médecins pour 100 000 habitants dans les grandes villes. En 1910, le nombre avait atteint 241 sur 100 000.
Rassembler les médecins dans les villes était un bienfait mitigé pour la profession. Cela a facilité la sensibilisation et a permis au nombre de patients vus en une journée de doubler et de tripler. Mais cela signifiait également que davantage de médecins (de qualité très variable) se disputeraient les patients relativement peu nombreux qui avaient les ressources nécessaires pour payer les services.
L’invention du téléphone n’a pas été moins transformatrice. Le premier système téléphonique local enregistré était à New Haven, CT en 1877. Peu de temps après, le Capitol Hill Drugstore à Hartford, CT a été connecté à 21 médecins locaux. Ne pas être en reste, deux ans plus tard connecté Dr. William Worrell Mayo sa ferme à Rochester, Minnesota à la pharmacie Geisinger et Newton en ville. Cela a permis la prescription à distance, ainsi que la communication et la planification des urgences avec les patients.
Le téléphone allait bientôt devenir un outil organisationnel clé pour les nouvelles sociétés médicales essayant d’améliorer l’éducation médicale tout en éliminant les «médecins irréguliers». En 1877, l’Illinois a ouvert la voie en rétablissant les conseils médicaux, en autorisant les facultés de médecine et les médecins et en reconnaissant l’AMA.
L’AMA s’est maintenant concentrée sur la promotion du professionnalisme, en particulier l’interdiction de la publicité, et l’amélioration de l’éducation médicale et de la santé publique grâce à l’assainissement, à la pasteurisation du lait et bientôt au remplacement des chevaux producteurs de fumier par de nouvelles automobiles.
L’AMA a également insisté avec sagesse sur le fait que l’adhésion exigeait que les médecins adhèrent d’abord à leurs associations médicales provinciales et étatiques. Cela a créé une “Fédération” AMA d’une portée géographique sans précédent. En 1900, il n’y avait que 8 000 membres. En 1910, l’organisation était passée à 70 000 personnes et avait arrêté 50% de tous les médecins “réguliers”.
Mike Magee est historien médical et auteur de CODE BLUE : Inside the Medical Industrial Complex.