C’était le premier jour des vacances de sa famille aux îles San Juan en juin dernier lorsque Danielle Laskey, qui était enceinte de 26 semaines, a pensé qu’elle perdait du liquide amniotique.
Infirmière autorisée, Laskey a appelé son OB-GYN à Seattle, qui a dit qu’elle cherchait des soins immédiats. Les travailleurs d’une salle d’urgence à proximité n’ont trouvé aucune fuite. Mais son OB-GYN voulait toujours la voir le plus tôt possible.
Laskey et son mari, Jacob, ont fait le voyage de trois heures au centre suédois de spécialistes maternels et fœtaux de First Hill. Laskey avait sollicité les soins spécialisés de la clinique pour cette grossesse, sa deuxième, après une complication dangereuse avec la première : le placenta s’était logé dans les muscles utérins.
De retour à Seattle, les médecins de la clinique ont découvert que les eaux de Laskey s’étaient rompues tôt, posant un risque sérieux pour elle et le fœtus, et ont ordonné son admission immédiate au Swedish Medical Center/First Hill. Elle a donné naissance à son fils après sept semaines à l’hôpital. Bien qu’elle ait été traitée pour de nombreuses complications post-partum, elle était suffisamment bien pour être libérée le lendemain. Son fils, qui est en bonne santé, est rentré chez lui un mois plus tard.
Laskey a rapidement développé de la fièvre et des courbatures, et son OB-GYN lui a dit de se rendre aux urgences suédoises. Elle a dit que les médecins là-bas voulaient l’admettre à son arrivée le 20 août et ont programmé une opération le 26 août pour retirer un fragment du placenta que son corps n’avait pas éliminé de lui-même.
Laskey, qui avait déjà passé des semaines loin de sa fille de 3 ans, a choisi de rentrer chez elle. Elle est retournée pour une opération qui s’est bien déroulée et était à la maison le même jour.
Puis vinrent les factures.
Le patient: Danielle Laskey, 31 ans, était couverte par un régime parrainé par l’État proposé par son employeur, un district scolaire local, et administré par Regence BlueShield.
Services médicaux: Soins à l’hôpital pendant 51 jours, plus un séjour d’une journée qui comprenait une autre opération pour retirer le placenta.
Fournisseur de services: Centre médical suédois / First Hill, qui fait partie de Providence Health & Services, un grand système de santé catholique à but non lucratif.
Facture totale: Swedish, par l’intermédiaire de Regence, a facturé environ 120 000 $ en partage des coûts pour la première hospitalisation de Laskey et environ 15 000 $ pour sa deuxième visite et sa chirurgie.
Ce qui donne: La clinique spécialisée qui s’occupe de Laskey avant son hospitalisation faisait partie de son régime d’assurance. Les médecins de la clinique n’admettent les patients qu’au centre médical suédois, l’un des seuls fournisseurs spécialisés de la région de Seattle pour l’état de Laskey – qui, compte tenu de cette connexion, supposait-elle était également en ligne.
Ainsi, après avoir été bientôt admise en suédois, Laskey a pensé que ses factures seraient en grande partie couvertes, le couple s’attendant à payer un maximum de 2 000 $ pour sa part de soins en réseau en raison de son plan économique.
Il a été révélé que le suédois était hors ligne en raison du plan de Laskey, et au début, Regence a déterminé que l’hospitalisation de Laskey n’était pas une urgence. En novembre, un gestionnaire de cas à Regence a dit à Jacob que l’hospitalisation prolongée de Laskey était une admission d’urgence et que les frais hors réseau ne s’appliqueraient pas. Mais ensuite, elle a rappelé et a dit que les frais s’appliqueraient après tout, car Laskey n’était pas venu par les urgences.
La loi de l’État de Washington et la loi fédérale interdisent aux assureurs et aux prestataires de facturer aux patients des frais hors réseau en cas d’urgence. Le couple a déclaré que ni Swedish ni Regence ne leur avaient dit avant ou pendant les deux hospitalisations que Swedish était hors réseau et qu’ils n’avaient jamais sciemment signé quoi que ce soit acceptant d’accepter des frais hors réseau.
Jacob, qui travaille comme psychiatre dans un autre hôpital, a déclaré avoir mentionné la loi sur les factures inattendues au gestionnaire de cas, mais elle a répondu que la loi ne s’appliquait pas à la situation de sa famille.
Ce n’est qu’après que KHN a contacté Regence que l’assureur a expliqué son raisonnement au journaliste : Regence a déclaré que l’hôpital suédois, bien qu’hors réseau pour Danielle, avait un contrat plus large avec l’assureur en tant que “fournisseur participant” et que, par conséquent, l’assureur était ne pas enfreindre la loi sur les factures inattendues en acceptant les frais de coassurance suédois hors réseau.
L’accord plus large permettait à la Suède de facturer aux membres de tout plan Regence qui y reçoivent des services hors réseau une coassurance de 50% – la part du patient du coût total que l’assureur autorise le fournisseur à facturer – sans débours maximum pour le patient.
Quelle est la différence entre un hôpital « en réseau » et un hôpital « participant » ? Dans ce cas, en concluant un contrat avec Regence en tant que fournisseur hors réseau mais également participant, Swedish a chevauché la frontière entre être dans le réseau et hors réseau – des désignations qui indiquent généralement si un fournisseur a ou non un contrat avec un assureur.
Exiger d’un assureur qu’il fournisse des soins d’urgence ou d’autres soins à ses membres semble permettre aux hôpitaux d’éviter de nouvelles lois sur la facturation surprise qui empêchent les prestataires hors réseau de facturer des frais élevés et imprévisibles en cas d’urgence, selon les médecins publics et privés. spécialistes de la facturation.
Les experts ont déclaré qu’ils n’avaient pas entendu parler de fournisseurs hors réseau contournant la loi sur le projet de loi surprise en étant engagés en tant que “fournisseurs participants” jusqu’à ce que KHN pose des questions sur le cas de Laskey.
Ellen Montz, directrice du Center for Consumer Information and Insurance Oversight aux Centers for Medicare & Medicaid Services, a déclaré qu’en vertu de la loi fédérale No Surprises Act, la définition d’un établissement d’urgence “participant” soumis à la protection contre la facturation surprise de la loi dépend si l’établissement a un contrat avec un assureur qui précise les modalités selon lesquelles les services d’urgence sont fournis aux participants au régime.
Matthew Fiedler, chercheur principal à l’Université de Californie du Sud-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy qui étudie la facturation hors réseau, a déclaré que le cas de Laskey semble tomber dans une zone grise “déroutante” des lois étatiques et fédérales qui protègent patients des charges hors réseau en cas d’urgence .
S’il n’y avait pas eu de contrat entre Regency et Swedish, la loi aurait clairement interdit ces frais. Mais comme il y avait un contrat qui spécifiait un taux de coassurance de 50% lorsque le suédois était hors réseau pour un plan Regence particulier, cette loi peut ne pas s’appliquer légalement, a déclaré Fiedler.
Après avoir refusé de demander l’aide financière de l’hôpital, Jacob a déclaré que Swedish avait également informé le couple en novembre qu’ils avaient deux mois pour payer ou être envoyés aux collections.
Natalie Kozimor, porte-parole de Providence Swedish, a déclaré que l’hôpital n’était pas d’accord avec “certains détails et caractérisations des événements” présentés par les Laskeys, bien qu’elle n’ait pas précisé ce qu’ils étaient. Elle a dit que le suédois avait aidé Danielle dans son appel à Regence.
“Nous n’avons pas eu de chance que Swedish assume un rôle ou une responsabilité concernant nos comptes ou plaide en notre nom”, a déclaré Jacob. «Ils nous ont simplement référés à leur service financier pour nous mettre sur un plan de paiement.
La conclusion: En décembre, le couple a fait appel de l’approbation par Regence des frais hors réseau de la Suède pour l’hospitalisation de 51 jours, affirmant qu’il s’agissait d’une urgence et qu’il n’y avait aucun hôpital du réseau disposant de l’expertise pour traiter son état. Ils ont également déposé une plainte auprès de l’agence d’assurance de l’État.
Le bureau a déclaré à KHN que l’accord de “fournisseur participant” ne prévaut pas sur la loi interdisant les frais hors réseau en cas d’urgence. “Danielle avait une urgence et Régence reconnaît qu’il s’agissait d’une urgence, elle ne peut donc pas être indemnisée”, a déclaré Stéphanie Marquis, directrice des affaires publiques du Washington State Insurance Commissioner.
Le 13 janvier, Regence a déclaré qu’il accorderait l’appel des Laskeys pour couvrir la première hospitalisation en tant que service en ligne, effaçant l’essentiel de la facture suédoise mais laissant toujours la famille sur le crochet pour la facture de 15 000 $ pour la deuxième visite et procédure de Danielle.
Le 27 janvier, deux jours après que KHN a contacté Regence et Swedish au sujet du cas de Danielle Laskey, un représentant de Regence l’a appelée et l’a informée que ses autres hospitalisations seraient également reclassées en tant que services en ligne.
Le porte-parole de Regence, Ashley Bach, a confirmé à KHN que les deux séjours seront désormais couverts en tant que services d’urgence dans le réseau, ce qui exclut les frais de coassurance de la Suède. Mais dans ce qui semblait contredire la position du commissaire aux assurances, il a déclaré que les projets de loi ne violaient pas les lois étatiques ou fédérales interdisant les frais hors réseau en cas d’urgence en raison du contrat avec Swedish qui couvre tous ses plans.
“En vertu des lois fédérales et de l’État de Washington sur la facturation, les définitions pour savoir si un fournisseur est considéré comme faisant partie du réseau dépendent de l’existence ou non d’un contrat avec un fournisseur particulier”, a déclaré Bach.
Le plat à emporter : Plus d’un an après l’entrée en vigueur de la loi fédérale sur la facturation inattendue, les patients peuvent encore être martelés par des factures inattendues découlant de réseaux de soins de santé limités et d’une ambiguïté sur ce qui constitue des soins médicaux d’urgence. Les fenêtres sont là, et des patients comme Laskey ne font que les découvrir.
Le représentant de l’État de Washington, Marcus Riccelli, président du comité de la santé et du bien-être de la Chambre, a déclaré qu’il prévoyait de demander aux assureurs publics et privés de l’État quelles mesures ils pouvaient prendre pour éviter les pannes de fournisseurs hors réseau et les factures surprenantes hors réseau comme celui-ci. Il a également déclaré qu’il prévoyait d’examiner s’il existe une lacune dans la loi de l’État qui doit être comblée par l’Assemblée législative.
Fiedler a déclaré que les décideurs politiques doivent envisager de remédier à ce qui semble être une faille majeure dans la nouvelle loi qui protège les consommateurs contre les factures inattendues, car il est possible que d’autres assureurs à travers le pays aient des contrats similaires avec les hôpitaux. “C’est potentiellement une échappatoire importante, et ce n’est pas ce que les législateurs avaient prévu”, a-t-il déclaré.
Le Congrès devra peut-être résoudre le problème, car les agences fédérales qui administrent la loi sans surprises peuvent ne pas avoir le pouvoir de faire quoi que ce soit à ce sujet, a-t-il ajouté.
Le porte-parole de CMS, Bruce Alexander, a déclaré que les ministères de la Santé et des Services sociaux, du Travail et du Trésor se penchaient sur la question. Bien que les agences ne puissent pas prédire si une nouvelle règle ou de nouvelles directives seront nécessaires pour y remédier, a-t-il déclaré, “elles restent déterminées à protéger les consommateurs contre les factures médicales imprévues”.
En attendant, même en cas d’urgence, les patients doivent demander à leur médecin avant leur admission à l’hôpital si l’hôpital fait partie du réseau de leur régime, hors réseau ou (attention à ces mots) “participant”.
Comme les Laskey l’ont découvert, les services de facturation des hôpitaux peuvent fournir peu d’aide pour résoudre les facturations inattendues. Ainsi, même s’il vaut la peine de contester des frais douteux auprès du fournisseur, un appel rapide auprès de votre service d’assurance ou du shérif est également généralement une option.
La facture du mois est l’enquête participative de KHN et NPR qui dissèque et explique les factures médicales. Avez-vous une facture médicale intéressante que vous aimeriez partager avec nous? Dis nous à propos de cela!